说起慢性病一体化管理，先得说说什么是慢性病，慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。–摘自《中国防治慢性病中长期规划》。当下慢性病已严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。慢病管理及慢病防治已上升为我国重要的国家战略，特别是新冠的发生，让人们更加深刻的意识到坚持医防协同时刻都不能放松，医卫领域也在积极推动由疾病治疗向健康管理转变，并鼓励健康管理结合商业保险模式来缓解医保支付压力。有关慢性病一体化管理县域医共体承担重要医、防、管、研、护的责任。
一、 建立双向转诊的工作流程
建立医共体内部双向转诊绿色通道，依托信息技术组建顺畅的信息流通机制，完善工作流程。根据不同层级医疗机构功能定位和双向转诊临床标准，本着急慢分治、治疗连续、科学有序、安全便捷的原则，引导建立患者配合、运行顺畅的双向转诊渠道。针对慢性病，将医共体牵头单位下转、县域外治疗后转回患者数量及增长情况纳入医共体建设成效考核指标体系。
二、 做好健康宣传教育，做到三早
分类分级健康教育服务，倡导将健康四大基石理念（①合理膳食、②适量运动、③戒烟限酒、④心理平衡）落实到日常生活和工作中 ，提高人群自我保健意识 。积极推进预防控制慢病的危险因素发生，对于慢性病争取做到“三早”即：早期发现、早期诊断 、早期治疗，针对已有疾病迹象的人员实施一病三处方，即用药处方、饮食处方 、运动处方，建议医生使用通俗易懂的语言向患者科普疾病知识、治疗方案细则，护士则更多的是关注患者体验，呵护患者心理、情绪，以及普及用药基本知识，饮食指导、协助功能恢复等等，并对慢性病患者进行定期随访，全面提升老百姓的健康意识和健康生活理念。
三、 整合县域内居民健康数据，做好统计分析
成立医共体总院健康管理部，负责县域内所有慢病患者的数据标准制定，临床数据统计分析，上报慢病患者管理情况，研究并制定解决方案。总院专科团队依托实际临床诊疗情况，建立完善报告记录、接诊记录、治疗记录、双向转诊记录等；基层分院及村卫生所登记所辖区域内居民健康档案个人基本信息、健康体检表、高危人群筛查记录、诊断信息、接诊、随访指导、治疗、双向转诊等记录。
四、 细化分类分级管理
明确县、乡、村医疗机构慢病管理工作职责，细化慢病一体化管理分级分层分病种管理规定。针对总医院，完善组织领导，出台方案，组建专家团队，研究慢病管理的整体解决方案；制定诊疗和健教方案，制定双向转诊要求；制定考评标准，落实督导与考评；提升信息化能力；承担技能培训、承接基层转诊危重病人的救治，实施院内健康教育与健康促进 。对于乡镇分院落实基公卫要求，组建辖区防治团队，落实总院方案；配备防治基本药物，承担慢病的诊治及随访，识别重症并及时转诊，承接下转病人的管理；完善病人的基础数据，降低并发症发生风险；开展辖区健康教育与健康促进及乡村医生的技能培训。对于最基层的村卫生所配备慢病防治的基本药物；承接辖区慢病的长期随访管理工作，执行上级诊疗与健康教育、干预指导等管理方案，识别重症并及时转诊；配合卫生院开展居民健康教育与健康促进。
五、 落实家庭签约服务
创新医保付费办法，建立由医疗保险机构对家庭医生使用“按人头付费”的补偿方式。按人头付费简单说是按照医疗服务提供方所服务的人头数进行支付，这种支付方式要支付一个人在某个时期内可能会使用的所有服务费用。加强服务宣传，针对不同慢性病制定个性服务包，规范服务要求，完善服务考核家庭医生的规范化管理的实施情况，第三方评价的签约患者的满意度等。所以在未来的家庭医生收入设计中要提高奖励性绩效收入的比例，并且将其发放与家庭医生的服务数量和质量相挂钩。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。
六、 强化信息支撑水平
医疗信息化建设是实现县域医共体内互联互通的重要基础，可为医共体内各成员单位提供链接和反馈的纽带。强化信息支持水平，建立并持续完善以集团化的人、财、物、技统一管理和资源配置为基础线，以围绕患者进行连续性医疗服务为核心线的两线相驱动的信息系统。利用“互联网 ”托起居民健康，全方位打通医疗健康体系各大“堵点”，打破城乡之间医疗资源不均衡局面，同时利用居民健康管理系统和健康“大数据医生”，切实把“预防为主”这个前端管理起来，对于慢性病达到防治并举的效果。
七、 建立公平有效的激励机制
依据“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的政策指导要求，完善与医共体相适应的绩效工资政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系，适应医疗卫生行业特点的薪酬分配激励机制。落实医共体用人自主权，实行按需设岗、按岗聘用，建立能上能下、能进能出的灵活用人机制。允许基层医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，合理确定绩效工资总量。总院出台健康促进管理工分，对病种下沉、慢病随访、家签服务给予绩效工分奖励。建议县乡村三级医疗机构可按照5:3:2的标准，对年度医保结余资金予以分配和奖励，切实提高基层医务人员的获得感。
慢病一体化管理要持续完善县域医卫机构“资源、管理、病种”下沉工作机制，建立畅通高效双向转诊的工作流程，做好健康宣传教育，关注治未病，重慢病管理，依托健康数据，做好统计分析。规范慢病分级分类管理，落实家庭签约服务，强化信息化支撑，通过切实可行的工作方案、完善的激励和奖惩机制，把慢病一体化管理与医务人员年薪、职称聘任、评先评优挂钩，调动医务人员积极性、保障可持续发展，才能真正将慢病一体化管理工作落到实处，为县域内老百姓提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务，有效控制慢性病的疾病防治负担。
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