一项牵动每位国人看病用药的改革，即将拉开大幕!
近日，财政部、人力资源社会保障部和国家卫生计生委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，其中明确提出实施基本医疗保险支付方式改革，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式，推动DRGs加速落地，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。
全球最庞大社会保障体系需改革，政策红利推动DRGs加速落地
2016年11月17日，国际社会保障协会(ISSA)将“社会保障杰出成就奖”授予中国政府，这是对我国社会保障卓越成就的世界性认可。目前，我国已建立起世界上最庞大的社会保障体系，涵盖国际劳工组织102号公约的所有保障项目，尤其是在基本医疗保险方面，参保人数超过13亿，参保率达到95%以上，基本实现全民医保。
截至2016年底，社会保障卡持卡人数达到9.72亿人。现今人社工作用卡的目录是102项，目前全国平均已开通80项。手持一张社保卡，就能满足信息查询、挂号就医、直接结算等多种需求。但近年来我国医保支付压力持续加剧，自2012年城镇基本医保支出增长率开始高于医保收入增长率，2011-2015年间财政对医保的补贴规模由3251亿上升至5657亿，而居民基本医保结余率却由62%下降至29%，倒逼医保控费需求，DRGs是目前最佳控费方式。
医改的步伐逐渐加速，DRGs作为目前最佳控费方式，席卷医疗行业，受到社会各界关注。“DRGs是国际公认的疾病的分类方式和疾病的支付方式。美国科学家通过70多万个病例的分析，提出了DRGs方法，经过几代的转换传入到中国，我个人认为，DRGs是在目前为止医疗领域中，最有效、最直接、最科学的规范医疗费用和医疗行为的方法。”北京大学肿瘤医院的院长季加孚在公开采访中表示。
DRGs下的医保控费规模巨大，并可提高医院服务质量
DRGs控费主体为医院和医生自身，更偏重激励机制，可平衡医疗费用和医疗服务之间的关系。医保按项目付费，医生的检查项目、用药数量越多，意味着收入越多，因此个别医生会让你化验、做心电图、开一大堆药，不仅造成了群众“看病贵”，也造成医保基金的不合理使用。而试行对居民医保门诊统筹和家庭医生签约服务开展按人头付费，就意味着以后药开多了也没用，财政补助和医保支付按看病“人头”，而不是单看就诊人次和开药的数量。医院只能通过改善服务态度，提高服务质量来吸引病人就医。采用DRGs控费后，医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，从而通过提高诊疗效率来控制费用获得盈余，同时通过医疗服务评价机制保障医疗质量，实现质量与控费的最佳平衡。
方正证券分析表示：以朝阳医院为例，在使用DRGs后一年节约2亿社保基金。目前我国三级、二级医院分别为2202、7851家，随着政策推进，三级医院2017年有望率先进行DRGs部署。假设每年平均每家三级医院节约1.5亿元，则全国社保节约规模可达3300亿元。随着未来DRGs逐步推广至二级医院，假设每年平均每家二级医院节约0.8亿元，全国社保节约规模在9500亿元以上，控费空间巨大。
DRGs势在必行，龙头企业东华软件受益颇多
完整的DRGs系统必须具备医保控费、医生绩效薪酬管理以及医院质量管理三大功能。目前，东华软件(002065)是DRGs系统国内研究时间最长、应用方案最多的龙头企业，在上述三个领域内均积累了一定的技术，也拥有了相应的运营案例。在医保控费方面，东华软件与北京市平谷、怀柔两区医院，DRGs主要应用方面为新农合病人的付费;在院内管理方面，北京协和医院、中国人民解放军总医院、北京安贞医院、南方医院均采用了东华软件的DRGs应用系统，作为医保费用控制、医生绩效薪酬管理和医疗质量管理的评价系统。此外，唐山市作为第二批公立医院综合改革试点城市，由政府牵头，与东华软件达成战略合作，搭建二级平台，在卫计委的牵头带领下为整个城市收集医疗数据做绩效和质量评价，试点运营DRGs。
可以说，东华软件的DRGs解决方案，已经具备了在全国范围内推广应用的实力。虽然目前制约我国DRGs发展的问题确实存在，由于我国人口众多，地区差异较大，难以建立全国范围内统一的DRGs付费制度;涉及的利益相关者关系较为复杂，像医院疾病组的成本核算、临床路径的标准化、医院的经营管理水平，财务、医务、信息、后勤等多个部门以及信息化厂商的配合，都是需要解决的难点。但作为东华来说，这些并不是解决不了的问题。一方面，可根据各地的实际情况建立开放化的付费标准，东华凭借其成熟的传统医疗信息化业务，能够很好地支撑DRGs的推广及应用。另一方面，公司将继续学习和借鉴国外实施DRGs的经验，并结合我国医疗行业的现状及运行特点，建立符合我国国情的细化DRGs分组的特殊方案。同时，不断加强技术研发，致力于服务国家医疗改革，提升医疗质量，惠医惠民。随着未来医保控费全面铺开，DRGs系统全国性拓展指日可待，公司将迎重大发展机遇。
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