医保结算清单填写规范（最新修订版）解读（医保结算清单填写指南）

在12月19日下午第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会分论坛：“迈向规范化—CHS-DRG与规范诊疗”的会议议程上首都医科大学附属北京安贞医院病案室主任 马云波老师为我们解答了《医保结算清单填写规范》的重点与难点，以下为马云波老师的演讲内容整理：

《DRG/DIP医保支付方式改革三年行动计划》要求：到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。建立"四个工作机制"、"四项基础建设”，即编码管理、信息传输、病案质控、内部运营机制建设。“做到四个到位”，其中编码管理到位，是全面推进标准化时医保部门的重大战略任务，也是DRG/DIP付费改革的重要支撑。要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地，重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用，并使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。

病案管理是DRG/DIP分组的核心。要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。各统筹地区可以支持和配合定点医疗机构，开发病案智能检验工具，开展病案质量专项稽查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单推送的完整性、合格率、准确性。

医保结算清单的内涵：

医保结算清单是定点医疗机构在开展住院、门诊特慢病、日间手术等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时所需提交的数据清单，是医疗机构与医保部门的统一结算凭证。

医保结算清单的功能定位

功能1∶医保审核结算 ——满足医保费用审核与结算需求

• 费用数据审核
• 医保费用结算

功能2∶病种病组管理 ——为DRG付费提供医保信息采集标准，满足管理需求

• 提供数据采集标准
• 助力DRG付费改革

功能3∶数据统计分析 ——统一全国结算数据标准，为医保局进行大数据统计分析提供基础保障

• 提取数据分析
• 服务医保决策制定

医保结算清单的适用范围

医疗保障基金结算清单的适用范围医保结算清单具备普适性，能满足各种类型医保结算需求

• 医院类型∶各级各类医保定点医疗机构
• 服务类型∶门急诊住院、日间手术、门诊慢特病
• 支付方式∶现行各类医保支付方式后付制

医保基金结算清单填写规范

在2021年国家医保局第34号文件中，对对《医疗保障基金结算清单》（医保办 [2019] 55号）和《医疗基金结算清单填写规范（试行）》（医保办发 [2020] 20号）进行了修订。我将从基本要求、数据采集标准、重点填报说明三个方面进行解读：

1、基本要求

医保结算清单一共是193个数据指标，不同类别的患者填报不同的项目，其中基本信息31项、门诊慢特病诊疗信息6项，住院诊疗信息58项，医疗收费信息98项。

医保结算清单是医保与医疗机构共同认可的交易凭证，这就要求：

• 统一编码标准、填写标准、传输标准
• 统一结算标准、经办标准、审核标准

由于是交易凭证，这就要求医保结算清单永久保存，医保结算清单如何保管：

01.清单经可靠的电子签名归档后，以电子结算清单的方式储存保管

02.清单打印后加盖经办人签章，纸质储存保管

清单填报的要求中明确规定了西医、中医、手术、门特、日间手术的疾病分类与代码，同时要求上报诊断名称与代码。

2.数据采集标准

• 基本信息数据指标
• 门诊慢特病诊疗信息数据指标
• 住院诊疗信息数据指标

其中住院诊疗信息数据指标最多，涉及的重点难点最多。

（一）一般信息有国家标准的项目严格按照规范统一使用国家标准，例如：性别GB/T2261.1-2003、国籍GB/T2659-2000、民族GB/T3304-1991、职业GB/T4761-2008。

（二）患者基本信息变更的及时维护

例如：包括现住址、单位名称、家庭住址等，以免造成清单与实际情况不符合。

（三）项目的准确填写

1入院时间：

患者办理住院手续后实际入住病房日期和时间的完整描述：什么叫完整描述，准确来说应该精确到“几时几分”。

2术者医师代码

在国家医保局“医保业务编码标准动态维护”平台上获取医保医师代码

（医师重名、执业范围变更、职称晋升变更、人员调动等均应及时维护）

4手术及操作起止时间

手术医师开始手术的时间（刀碰皮）；手术医师完成全部手术和操作的时间

3麻醉起止时间

麻醉医师正式实施麻醉（全麻指开始麻醉诱导，局麻指注射药物时间）；麻醉结束时间指离开手术室的时间。

麻醉的起止时间与手术的起止时间是不同的，麻醉的起止时间一定是比手术起止时间长的。

5含有（9）其他的项目

• 性别∶（1）男、（2）女、（9）未说明性别（两性）。变性人一定要区分社会性别与生理性别，在中国是按照第二性征的社会性别来判别是男或女。
• 新生儿入院类型∶正常、早产儿、有疾病新生儿、非无菌分娩、（9）其他强调分娩时状态（基本上没有“9”的情况）
• 重症监护病房类别∶CCU、NICU、EICU、SICU、PICU、RICU以及综合ICU。（9）其他。如果您的医疗机构有在当地备案的医护比、床护比是按照监护单元的而不在在前面一系列才能填9。
• 离院方式∶（1）医嘱离院、（2）医嘱转院、（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、（4）非医嘱离院、（5）死亡、（9）其他，上述5种出院去向外的其他情况（基本上没有“9”的情况）

3.填报的重点内容

说明一：主要诊断的选择

(1)主要诊断定义∶经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）

(2)主要诊断一般应该是∶消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。“三最原则”，也就是主要诊断选择的一般原则，要重点考虑医疗资源消耗最多的诊断。

除下列规则中特殊约定的要求外，原则上"入院病情 4"的诊断不应作为主要诊断

（5）急诊手术后出现的并发症，应视具体情况根据一般原则正确选择主要诊断

（7）择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据一般原则正确选择主要诊断

（21）产科的主要诊断是指产科的主要并发症或合并疾病

(14)如果确定有两个或两个以上诊断同样符合主要诊断选择标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据一般原则选择主要诊断。

编码指南的参考仅限于14条使用

说明二：其他诊断的选择

其他诊断的定义：住院并存的、后来发生的、或是影响（本次住院）所接受治疗和/或住院时间的情况。包括并发症和合并症。

1）其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。

（2）患者既往发生的病症及治疗情况，对本次住院主要诊断和并发症的诊断、治疗及预后有影响的，应视为合并症填写在其他诊断。

（3）如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，视为合并症填写

（4）除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）无需编码上报；如果针对该临床异常所见又做其它检查评估或常规处理，该异常所见应作为其他诊断编码上报。

（5）如果出院时某其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，应按照确定的诊断编码（除肿瘤外）。

（6）按照要求将本次住院的全部诊断（包括疾病、症状、体征等）填全。

说明三：手术与操作填报

1.主要手术和操作是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症所施行的手术或操作。一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

2.优先填写主要手术或操作。

3.其他手术和操作填写时，优先填写手术。

4.仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

5.手术和操作填报范围

（1）ICD-9中有正式名称的全部手术要求编码填报。

（2）除“A.无需填报和编码的原则”及“B.无需填报和编码的操作”要求以外的操作均应进行编码填报。

A.无需填报和编码的原则：

在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作，最主要的是因为对于这些操作的医疗资源消耗可以通过诊断或其它相关操作反映出来，也就是说对于某个特定的诊断或操作它是诊疗规范标准中的必然之选。如：对于Colles氏骨折必然会使用X-线和石膏固定；脓毒血症诊断必然会静脉输抗生素。

B.无需填报和编码的操作包括：

1）石膏的固定、置换、去除

2）经留置导管的膀胱灌注、膀胱造口冲洗

3）插管

a）除心导管、外科插管、新生儿插管以外的动脉或静脉插管，如：PICC、CVC、S-W插管

b）除耻骨上造瘘的插管的泌尿系统插管

4）Doppler 检查

5）一般其它药物治疗，无需编码（①对于日间病例该药物是主要治疗，②化疗、新生儿特殊的药物干预，除外）

6）ECG，Holter检查

7）伴心脏手术时，经皮或经静脉置入的临时电极（术中使用临时心脏起搏器），包括对其进行调整，重新定位，去除电极等操作

8）肌电图、尿道括约肌肌电图、眼肌电图

9）影像：一般X线平片检查、核磁、CT、B超检查（经食道超声心动TOE除外）

10）监测：包括心脏、血管压力监测＜24小时（如：24小时血压监测、中心静脉压监测、肺动脉压监测、肺动脉嵌入压监测）

11）鼻-胃管插管的减压和鼻饲（新生儿除外）

12）操作中的某些组成部分

13）应激试验，如：铊应激试验伴经食管心室起搏、铊应激试验不伴经食管心室起搏

14）骨牵引、皮牵引

注：

1）ICD-9中的标准优先；

2）如果需要全身麻醉而进行的操作，上述编码要编；

3）对于日间医疗的患者，上述如果是主要住院原因要编码。

说明四：医疗收费项目归集口径

14项中∶西药费、中药饮片费、中成药费、卫生材料费已经与标准关联，无需映射归集

其余10项∶床位费、诊察费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、一般诊疗费、挂号费、其他费

*物价人员将7848项医疗服务项目按照表格逐条做映射归集

总结

1.医疗保障基金结算清单填报前提准确反映患者本次住院临床的诊断治疗过程，主要考虑医疗资源的消耗

2.规范的认真研读培训确保清单数据准确全面，病案资料有依据可追溯

3.疾病分类人员不高编码，不低编码，不多编码、不漏编码。提高分类专业技能。

4.医疗机构自身医疗安全所产生的不正常医疗资源消耗，应是医疗机构管理的重点

以上内容北京安贞医院病案室主任 马云波老师整理自演讲内容，版权归原作者所有，未经本人确认。以本人演讲内容为准，如有信息传递不足之处欢迎指正，谢谢！